Sin duda, uno de los temas que han tenido mayor connotación durante los últimos días, ha sido, sin duda, la Salud de nuestro país, y en particular la discusión en el parlamento por la aprobación de la denominada “ley corta de Isapres”, y en la cual se establecen una serie de condiciones a estas entidades con la finalidad de que cumplan con la resolución impuesta por la Excelentísima Corte Suprema que es la devolución de los excedentes a sus afiliados con relación a sus planes de salud.
Respecto de esos planes, tanto las Isapres como también el sistema público (Fonasa), por ley deben cumplir un mínimo estándar de garantías, las cuales se conocen como GES (Garantías Explícitas de Salud). En este artículo hablaremos de ellas.
Definición:
De acuerdo al artículo 1° de la ley N°19.966: “es un instrumento de regulación sanitaria que forma parte integrante del Régimen de Prestaciones de Salud a que se refiere el artículo 4º de la ley Nº 18.469, elaborado de acuerdo al Plan Nacional de Salud y a los recursos de que disponga el país. Y se agrega: Establecerá las prestaciones de carácter promocional, preventivo, curativo, de rehabilitación y paliativo, y los programas que el Fondo Nacional de Salud deberá cubrir a sus respectivos beneficiarios, en su modalidad de atención institucional, conforme a lo establecido en la ley Nº 18.469”.
A lo anterior, el artículo 2° de la misma ley citada complementa: “El Régimen General de Garantías contendrá, además, Garantías Explícitas en Salud relativas a acceso, calidad, protección financiera y oportunidad con que deben ser otorgadas las prestaciones asociadas a un conjunto priorizado de programas, enfermedades o condiciones de salud que señale el decreto correspondiente. El Fondo Nacional de Salud y las Instituciones de Salud Previsional deberán asegurar obligatoriamente dichas garantías a sus respectivos beneficiarios”.
Características del GES:
Como se desprende del artículo segundo de la ley 19.966, los caracteres de este régimen son:
- Acceso: obligación del Fondo Nacional de Salud y de las Instituciones de Salud Previsional de asegurar el otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas a los beneficiarios de las leyes N° 18.469 y N° 18.933, respectivamente, en la forma y condiciones que determine el decreto a que se refiere el artículo 11.
- Calidad: otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas por un prestador registrado o acreditado, de acuerdo a la ley Nº 19.937, en la forma y condiciones que determine el decreto a que se refiere el artículo 11.
- Oportunidad: plazo máximo para el otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas, en la forma y condiciones que determine el decreto a que se refiere el artículo 11. Dicho plazo considerará, a lo menos, el tiempo en que la prestación deberá ser otorgada por el prestador de salud que corresponda en primer lugar; el tiempo para ser atendido por un prestador distinto, designado por el Fondo Nacional de Salud o la Institución de Salud Previsional, cuando no hubiere sido atendido por el primero; y, en defecto de los anteriores, el tiempo en que el prestador definido por la Superintendencia de Salud deba otorgar la prestación con cargo a las instituciones antes señaladas. No se entenderá que hay incumplimiento de la garantía en los casos de fuerza mayor, caso fortuito o que se deriven de causa imputable al beneficiario.
- Protección Financiera: la contribución que deberá efectuar el afiliado por prestación o grupo de prestaciones, la que deberá ser de un 20% del valor determinado en un arancel de referencia del Régimen. No obstante lo anterior, el Fondo Nacional de Salud deberá cubrir el valor total de las prestaciones, respecto de los grupos A y B a que se refiere el artículo 29 de la ley Nº 18.469, y podrá ofrecer una cobertura financiera mayor a la dispuesta en el párrafo anterior a las personas pertenecientes a los grupos C y D señalados en el mismo artículo, de acuerdo con las normas establecidas en el Título IV de la ley Nº 18.469.
Enfermedades que están reguladas por GES:
Actualmente existen 87 enfermedades asociadas, las cuales se encuentran vigentes por decreto (en particular, el decreto N°8 publicado el 22 de febrero de 2018).
Entre las enfermedades se destacan:
- Insuficiencia crónica renal Terminal
- Cardiopatías congénitas operables en menores de 15 años
- Cáncer cervicouterino en personas de 15 años y más
- Alivio del dolor y cuidados paliativos por cáncer
- Infarto agudo al miocardio
- Diabetes mellitus tipo I
- Diabetes mellitus tipo II
- Cáncer de mama en personas de 15 años y más
- Disrafias espinales
- Tratamiento quirúrgico de escoliosis en menores de 15 años
- Tratamiento quirúrgico de cataratas
- Endoprótesis total de cadera en personas de 65 años y más con artrosis de cadera con limitación funcional severa
- Fisura labiopalatina
- Cáncer en menores de 15 años
- Esquizofrenia
- Cáncer de testículos en personas de 15 años y más
- Linfomas en personas de 15 años y más
- Síndrome de la inmunodeficiencia adquirida VIH/SIDA
- Infección respiratoria aguda (IRA) baja de manejo ambulatorio en menores de 5 años
- Neumonía adquirida en la comunidad de manejo ambulatorio en personas de 65 años y más
- Hipertensión arterial primaria o esencial en personas de 15 años y más
- Epilepsia no refractaria en personas desde 1 año y menores de 15 años
- Salud oral integral para niños de 6 años
- Prematurez
- Trastornos de generación del impulso y conducción en personas de 15 años y más, que requieren marcapaso
- Colecistectomía preventiva del cáncer de vesícula en personas de 35 a 49 años
- Cáncer gástrico
- Cáncer de próstata en personas de 15 años y más
- Vicios de refracción en personas de 65 años y más
- Estrabismo en menores de 9 años
- Retinopatía diabética
- Desprendimiento de retina regmatógeno no traumático
- Hemofilia
- Depresión en personas de 15 años y más
- Ayudas técnicas para personas de 65 años y más
- Ataque cerebrovascular isquémico en personas de 15 años y más
- Tratamiento quirúrgico de la hiperplasia benigna de la próstata en personas sintomáticas
- Ortesis (o ayudas técnicas) para personas de 65 años y más
- Accidente cerebrovascular isquémico en personas de 15 años y más
- Enfermedad pulmonar obstructiva crónica de tratamiento ambulatorio
- Asma bronquial y severa en menores de 15 años
- Síndrome de dificultad respiratoria en el recién nacido
- Tratamiento médico en personas de 55 años y más con artrosis de cadera y/o rodilla, leve o moderada
- Hemorragia subaracnoidea secundaria a ruptura de aneurismas cerebrales
- Tratamiento quirúrgico de tumores primarios del sistema nervioso central en personas de 15 años y más
- Tratamiento quirúrgico de hernia del núcleo pulposo lumbar
- Leucemia en personas de 15 años y más
- Urgencia odontológica ambulatoria
- Salud oral integral de personas de 60 años
- Politraumatizado grave
- Atención de urgencia del traumatismo cráneo encefálico moderado o grave
- Trauma ocular grave
- Fibrosis quística
- Artritis reumatoide
- Consumo perjudicial y dependencia del alcohol y drogas en personas menores de 20 años
- Analgesia del parto
- Gran quemado
- Hipoacusia bilateral en personas de 65 años y más que requieren uso de audífono.
Organismo que debe resguardar que se cumpla con el régimen GES:
El artículo 29 de la ley N°19.966, establece: “La Superintendencia de 30 Ley Nº19.966 régimen de garantías explícitas en salud y sus decretos 2005-2007 Salud establecerá los mecanismos o instrumentos que deberán implementar el Fondo Nacional de Salud y las Instituciones de Salud Previsional para que éstos o los prestadores, cuando corresponda, dejen constancia e informen de, a lo menos, las siguientes materias en lo que se refiere a las Garantías Explícitas en Salud señaladas en el artículo 2º de esta ley: enfermedad o condición de salud consultada y prestación asociada; monto del pago que corresponda hacer al beneficiario; plazo dentro del cual deberá ser otorgada la prestación correspondiente; constancia del otorgamiento efectivo de la prestación o la causal por la que ella no se otorgó, con expresa mención de la razón de la negativa.
Asimismo, deberá regular los mecanismos que deberán implementar el Fondo Nacional de Salud y las Instituciones de Salud Previsional, para cumplir con la Garantía Explícita de oportunidad prevista en esta ley en caso de que la prestación no hubiera sido otorgada a tiempo al beneficiario”.
G&M Abogados 